Запись на ПМПК

Дата подачи заявки *

В соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 – Ф3 заполняя нижеследующую форму, Вы даете согласие на обработку своих персональных данных и данных ребенка

ФИО родителей (законных представителей) *

ФИО ребенка *

Дата рождения ребенка *

Обращение на ПМПК *

Причина обращения, специалист, который направляет на ПМПК *

Образовательная организация, которую посещает ребенок *

Группа/Класс *

Удобное время для записи ребенка на ПМПК (согласно графику работы ПМПК) *

Контактный телефон *

Электронная почта *